Conférence publiée en 1991)
Les découvertes de la médecine grecque sont ce que les médecins grecs ont eu conscience de découvrir, ont cru découvrir. C'est aussi ce qui, de notre point de vue, représenta une avancée toujours valable dans l'art médical. Les deux points de vue devront souvent être distingués. Précisons que par "médecine grecque", j'entends la médecine écrite en grec depuis le cinquième siècle avant notre ère jusqu'à Galien, au second siècle de notre ère.
I. Origines et débuts de la médecine grecque
La question de l'écriture n'est pas sans importance. La médecine grecque existait en effet bien avant les premiers textes médicaux conservés. Elle était enseignée de façon orale ou semi-écrite dans des groupements de médecins à caractère souvent familial et/ou local qui se plaçaient sous le patronage de divinités guérisseuses comme Asclépios.
En ce qui concerne la chirurgie, l'étude des ossements mycéniens suggère que dès le second millénaire avant notre ère la trépanation crânienne était pratiquée pour des fractures du crâne (pour des raisons qui n'étaient pas uniquement religieuses) avec une technique chirurgicale certaine, mais des résultats souvent catastrophiques. Les épopées homériques, qui veulent décrire, au huitième siècle, la vie de ces sociétés bien antérieures, attestent l'existence d'une traumatologie fort développée : on y recense quelque 147 blessures décrites avec assez de précision pour être nettement identifiables par les médecins actuels ; mais il est aussi question de soins par les "drogues" (pharmaka, utilisées principalement comme évacuant) pour les maladies internes. Le vocabulaire qu'elles utilisent pour la description du corps humain, relativement précis pour certaines parties du squelette, est très vague pour les organes internes. Comme dans d'autres sociétés (par exemple la société babylonienne), le rôle du foie (hèpar), l'organe le plus gros et le plus sanguin qu'on remarque lorsqu'on ouvre le ventre d'un animal sacrifié aux dieux, est fortement valorisé. Le phrèn (mot qui signifie à la fois "diaphragme", "entrailles", "esprit", "cœur" et qui a une longue postérité jusqu'à nos jours) semble bien être la source de la vie, des émotions et de la pensée. À la fin de la période archaïque, voici comment le poète Pindare décrit, au début du cinquième siècle, les soins procurés aux temps héroïques par le centaure Chiron : "Tous ceux qui venaient à lui, porteurs d'ulcères nés dans leurs chairs, blessés en quelque endroit par l'airain luisant ou la pierre de jet, le corps ravagé par l'ardeur de l'été ou le froid de l'hiver, il les délivrait chacun de son mal, tantôt en les guérissant par de doux charmes, tantôt en leur donnant des potions bienveillantes, tantôt en appliquant à leurs membres toutes sortes de remèdes ; tantôt enfin, il les remettait droits par des incisions". Le choix entre des procédés magiques et des soins par les drogues, les onguents ou la chirurgie est remarquable. La médecine pratiquée dans les sanctuaires associait d'ailleurs parfois ces types de traitement : le malade passait souvent la nuit dans l'enceinte sacrée, y recevait un rêve qui annonçait le traitement à subir ou opérait la guérison.
Une question très discutée est celle des influences subies par la médecine grecque. Les Grecs eux-mêmes, comme on le voit dès Homère, puis dans l'œuvre d'Hérodote, admiraient leurs devanciers égyptiens pour leurs drogues, leurs multiples spécialités médicales, leur connaissance de l'ophtalmologie. De plus, nous possédons des textes médicaux égyptiens fort précis dont l'interprétation n'est d'ailleurs pas toujours aisée. Mais la comparaison est difficile entre les papyrus d'Égypte (qui sont antérieurs, et souvent de beaucoup antérieurs, à la fin du second millénaire avant notre ère) et les premiers textes médicaux grecs, au cinquième siècle. Nous y reviendrons.
Le premier en tout cas, à mettre en scène la supériorité de la médecine grecque est Hérodote, dans deux anecdotes qui concernent l'un des premiers grands médecins grecs historiques connus, Démocédès de Crotone (en Italie du sud, dans une cité pythagoricienne), à la fin du sixième siècle avant notre ère. Le roi de Perse Darius, souffrant d'une entorse, ou plus exactement, car le texte d'Hérodote est très précis, d'un déboitement de l'astragale qu'on peut interpréter comme une luxation sous-astragalienne, avait été soigné par ses médecins habituels, des médecins égyptiens, mais avec des procédés violents qui avaient accru ses souffrances de façon épouvantable. Il apprend que parmi ses prisonniers se trouve Démocédès, qu'il oblige à venir le soigner. Démocédès, "appliquant des remèdes grecs, faisant succéder l'emploi de la douceur à celui de la force" permet à Darius de retrouver le sommeil, puis la santé. Plus tard, Démocédès soigne un abcès au sein de la reine Atossa. Le texte d'Hérodote est organisé autour de l'opposition entre la violence barbare et la douceur, l'intelligence grecques, aussi bien en politique qu'en médecine. Mais on a pu aussi le rapprocher des traités hippocratiques sur le traitement des fractures et des articulations qui furent rédigés plus tard au cours du cinquième siècle et montrer ainsi que la médecine chirurgicale qu'ils attestent était déjà pratiquée, et très renommée, dès la fin du sixième siècle.
Les traités hippocratiques sont cependant les premiers témoignages précis que l'on ait sur la médecine grecque.
II. La Collection Hippocratique
Ce qu'on appelle "traités hippocratiques" est un ensemble d'une soixantaine de textes médicaux écrits en dialecte ionien aux cinquième et sixième siècles avant notre ère. Leur provenance, les théories qu'ils développent, leurs auteurs sont divers. Ils sont présentés de façon anonyme ; l'auteur y intervient cependant souvent, et avec vigueur, à la première personne ; d'autre part, il est fréquent de rencontrer, dans des traités différents, ou même parfois à l'intérieur d'un unique traité, des passages presque littéralement identiques : ces œuvres, pour personnelles qu'elles soient, s'insèrent donc dans le travail d'écoles médicales et ont un caractère collectif. Les traités chirurgicaux, dont on vient d'avoir un aperçu, reposent sur une connaissance approfondie du squelette humain, connaissance qu'ils supposent souvent aussi chez leur lecteur. Au dix-neuvième siècle encore, un chirurgien célèbre, Joseph Eléonore Pétrequin, consacra ses loisirs de trente années à leur édition et à leur commentaire, une œuvre qui n'a pas été remplacée. La chirurgie antique, en Grèce comme ailleurs, ne con naissait pas l'anesthésie et ne pratiquait l'antisepsie que de façon empirique, en particulier par la cautérisation. Cela limitait considérablement ses possibilités d'intervention. Certains remèdes appliqués par les médecins grecs se trouvaient déjà dans les papyrus médicaux égyptiens ; d'autres (vin ou vinaigre par exemple) devaient cependant avoir un peu plus d'efficacité antiseptique que certains remèdes égyptiens comme celui qui consistait à appliquer de la viande "vivante" ; à la différence de ces derniers, les traités grecs sont entièrement dégagés de tout caractère magique. Insistons d'emblée sur cet aspect essentiel qui fait l'unité, au delà de l'hétérogénéité des textes, de la médecine hippocratique : il s'agit d'une médecine exclusivement rationnelle, même si elle reste marquée souvent par des présupposés, des obstacles épistémologiques qui l'empêchent d'être véritablement scientifique. Ces obstacles sont relativement peu visibles dans les traités chirurgicaux, très techniques et précis ; rappelons que le mot "chirurgien" signifie en grec "celui qui travaille, qui opère avec ses mains". La doctrine repose très largement sur la notion de "nature" humaine : le bon médecin doit connaître la position naturelle des os lorsque le corps est au repos et il doit s'efforcer en réduisant les fractures de parvenir à une consolidation qui fasse trouver au corps ses attitudes naturelles. Le "chirurgien" et ses aides connaissaient de nombreuses méthodes adaptées à chaque cas particulier. La chirurgie hippocratique est célèbre pour la précision du traitement des fractures et des luxations, pour la finesse de ses descriptions de la trépanation cranienne, des sutures et pour sa théorie des fractures par contrecoup. Par comparaison, le niveau de la médecine hippocratique en anatomie et en physiologie était et resta très médiocre. Faute, très probablement, de pratiquer la dissection humaine, les médecins n'avaient qu'une connaissance très faible des organes humains, et presque aucune idée de leurs fonctions, ils ignoraient le rôle du cœur (dans la Collection hippocratique un même mot, phlebs, désigne les veines, les artères et les autres vaisseaux, qui sont supposés charrier souvent de l'air ou des "semences" autant que du sang). Le système digestif lui aussi était méconnu : le transit des aliments était simplement analysé comme une "cuisson" aboutissant à la formation de sang, cuisson plus ou moins bien réussie. Les nombreux traités consacrés à la conception et à la formation du foetus les décrivent comme un processus de "fixation" et de "coagulation" des semences masculines et féminines, issues ou bien du cerveau (par un parcours complexe), ou bien du corps tout entier (c'est la théorie dominante dans la Collection hippocratique) ; et sa croissance est largement décrite à partir d'images implicites ou explicites, empruntées par exemple à la pousse des végétaux.
La faiblesse des connaissances anatomiques explique en partie un trait essentiel de la physiologie hippocratique : le développement des théories humorales du corps humain. Insistons bien sur le fait qu'aux cinquième et quatrième siècles, ces théories sont diverses, voire opposées ; le sens même d'un mot comme "phlegme" évolue considérablement, puisqu'on passe de "inflammation" à "flegme" (c'est-à-dire une humeur froide) ; la distinction (imaginaire !) entre deux sortes de biles, l'une jaune, l'autre noire, est élaborée peu à peu ; les médecins polémiquent, chacun pensant avoir "découvert" la véritable nature des éléments constitutifs de l'homme. Parallèlement aux théories philosophiques des éléments premiers du monde naturel (Empédocle : air, eau, feu, terre), les systèmes bâtis sont souvent à quatre termes : sec, humide, chaud, froid dans le traité Maladie sacrée, sang, bile, eau et phlegme dans Génération, et surtout sang, phlegme, bile jaune et bile noire dans Nature de l'homme ; ce dernier découpage eut un très grand succès, par l'intermédiaire de la théorie, très ultérieure, des quatre "tempéraments" (sanguins, phlegmatiques, bilieux et atrabilaires) qui domina l'histoire de la médecine occidentale. Ces théories humorales sont particulièrement révélatrices du niveau à la fois très rationnel et non scientifique de nombreux traités hippocratiques. Comment le médecin hippocratique voyait-il les maladies ? Il observait avant tout la fièvre (sans la mesurer, mais en notant soigneusement les jours auxquels elle apparaissait et les jours de rémission), le comportement général (sommeil, conscience ou inconscience, agitation ou calme) et les déjections (décrites avec soin). Les principales maladies dans le monde antique étaient le paludisme et les maladies pulmonaires : la fréquence du paludisme explique l'importance accordée à la périodisation des fièvres, qui fait l'objet de descriptions et de théories minutieuses. Comme l'écrit le docteur Grmek, "dès la fin du cinquième siècle, la malaria est la maladie par excellence du monde grec ; sa fréquence et la variété de ses manifestations cliniques font qu'on ne s'aperçoit pas de son unité nosologique ; on en a fait une multitude de maladies différentes".
Il faut ici faire une distinction entre deux grands groupes de textes hippocratiques, que de nombreux parallélismes structurels et littéraux imposent. D'un côté, des traités comme Maladies I, Maladies II, Maladies III, Affections, Affections Internes, identifient un très grand nombre de maladies bien individualisées, dont ils présentent la sémiologie, le pronostic et/ou la thérapeutique, ces différents aspects étant très nettement séparés. Les noms donnés correspondent à un découpage de la réalité nosologique très différent du nôtre, et il ne faut pas se laisser abuser par la ressemblance ou l'identité avec les termes modernes. De l'autre, des œuvres comme les Épidémies insèrent les maladies qu'un médecin itinérant a rencontrées au cours de ses visites en un lieu donné (c'est le sens de Épidémies) dans leur environnement climatique (la saison, les caractéristiques de l'année) et géographique (situation générale de la cité, adresse particulière du malade) ; elles offrent de plus des descriptions cliniques individualisées d'une netteté, d'une rigueur et d'une probité inégalées jusqu'au seizième siècle.
Les soins prodigués, limités aux cas non déclarés incurables, reposaient sur une analyse et une description précises des symptômes (l'exactitude de cette description permettant de gagner la confiance du malade), un diagnostic et un pronostic. Ils visaient principalement à venir en aide au corps et au processus naturel de restauration de l'état de santé. D'où une prudence attestée bien souvent : le médecin doit "aider, ou du moins ne pas nuire" ; en particulier, il doit éviter toute intervention pendant le processus d'aggravation de la maladie qui mène à la "crise" (ou "jugement"). Ses soins reposaient principalement sur les drogues, pharmaka (en particulier les purgatifs et les vomitifs) et sur le régime, diaitè. Les drogues étaient élaborées à partir de quelque trois cents substances variées, dont deux cent cinquante plantes ; certaines venaient d'Égypte. Les prescriptions concernant le régime, c'est-à-dire aussi bien l'alimentation que les exercices, l'usage des bains ou la sexualité, sont, en Grèce comme en Égypte, multiples : le principe essentiel est la nocivité des changements brutaux et la nécessaire progressivité. Mais le médecin pouvait aussi intervenir par cautérisation (kaiein) ou incision (temnein), la saignée étant en particulier très fréquemment employée.
Voici deux exemples, empruntés à chacun des deux grands groupes de textes. Le premier a l'intérêt de montrer comment le médecin pratiquait l'auscultation dite "immédiate". Laennec, lorsqu'il invente au début du dix-neuvième siècle l'auscultation "médiate", se réfère encore à ce texte, jusque dans les fiches de ses malades. Il s'agit d'une pneumopathie appelée "empyème" : "Lorsqu'à la suite d'une péripneumonie un empyème se forme, le malade est pris de fièvre, d'une toux sèche et de difficultés respiratoires; ses pieds se gonflent et ses ongles des mains et des pieds se rétractent. Dans ce cas, quand le malade en est au dixième jour après le début de l'empyème, donnez-lui un bain dans beaucoup d'eau chaude ; pilez de la racine d'arum, gros comme un osselet, ajoutez un grain de sel, du miel, de l'eau et un peu de graisse ; tirez la langue et infusez dans le poumon cette préparation qui sera tiède. Ensuite, secouez-le par les épaules. Si vous arrivez par cette préparation à provoquer l'éruption du pus, c'est parfait ; sinon (...). Si l'éruption ne se produit pas sous l'effet des liquides infusés (il arrive en effet souvent que le pus fasse éruption dans la cavité et aussitôt le malade se sent mieux quand le pus est passé d'un lieu étroit dans un endroit spacieux), quand un certain temps s'est écoulé, la fièvre devient plus forte, la toux survient, le côté est douloureux ; le malade ne peut se coucher sur le côté sain, mais seulement sur le côté qui lui fait mal ; les pieds enflent, ainsi que les creux sous les yeux. Dans ce cas, au quinzième jour après l'éruption, donnez au malade un bain dans beaucoup d'eau chaude, faites-le asseoir sur un siège qui ne bougera pas ; un autre lui tiendra les bras, et vous, en le secouant par les épaules, tendez l'oreille pour savoir de quel côté le bruit se fait entendre ; il est souhaitable de faire l'incision du côté gauche, car le risque de mort est moins grand. Si vous n'entendez pas le bruit par suite de la viscosité et de l'abondance du pus (cela se produit parfois) pratiquez l'incision du côté qui est enflé et le plus douloureux, le plus bas possible, plutôt en arrière du gonflement qu'en avant, afin que vous ménagiez au pus une issue par où il puisse facilement s'écouler. L'incision se fera entre les côtes, d'abord avec un bistouri convexe pour la peau, ensuite avec un bistouri pointu ; entourez l'instrument d'une bande d'étoffe, laissant à découvert seulement la pointe du bistouri sur une longueur égale à celle de l'ongle du pouce, et enfoncez-le. Ensuite, laissez sortir la quantité de pus que vous jugerez convenable, placez un tampon de lin écru auquel vous aurez attaché un fil. Laissez sortir le pus une fois par jour. Au dixième jour, laissez sortir tout le pus et mettez une compresse fine. Ensuite injectez du vin et de l'huile tièdes à l'aide d'une canule, pour éviter un brusque desséchement du poumon habitué à être baigné par le pus. On évacuera le soir le liquide injecté le matin et le matin le liquide injecté le soir. Une fois que le pus est fluide comme de l'eau, gluant quand on le touche avec un doigt et ne sort qu'en petite quantité, placez une sonde d'étain creuse. Une fois que la cavité est complètement desséchée, raccourcissez la sonde progressivement et cicatrisez la plaie, jusqu'à ce que vous enleviez complètement la sonde. Voici un signe qui indique si le malade va réchapper : si le pus est blanc, pur et contient des filaments de sang, le malade guérit dans la majorité des cas ; en revanche si le pus qui s'écoule le premier jour ressemble à du jaune d'œuf et si le pus qui s'écoule le lendemain est épais, verdâtre, malodorant, les malades meurent après l'écoulement total du pus."
Dans ce texte de Maladies II, on trouve à la fois une description remarquable de ce qu'on appelle encore hippocratisme digital ou doigts hippocratiques, la première attestation dans l'histoire de la médecine clinique de l'auscultation "immédiate" et la description de l'exploration par "succussion" encore appelée hippocratique (qui consiste à secouer le malade pour entendre la fluctuation du pus). À titre de curiosité, je cite une observation de Laennec à propos d'une de ses malades : "J'annonçais alors qu'en secouant le tronc de la malade, on allait entendre la fluctuation du liquide. La commotion pratiquée selon le procédé d'Hippocrate donna effectivement ce résultat de la manière la plus évidente".
Le second texte est un extrait du livre VII des Épidémies : "Chez le surveillant du grand navire, à qui l'ancre avait écrasé l'index et l'os de la main droite, une inflammation survint, une gangrène sèche, et de la fièvre. Il fut purgé modérément le cinquième jour ; les accès de chaleur se relâchèrent ainsi que les douleurs ; un bout de doigt tomba. Après le septième, un ichor sortit de façon satisfaisante ; après cela, il déclara qu'avec sa langue il n'arrivait pas à tout expliquer. Prédiction : la tension en arrière va arriver. Les mâchoires se rejoignaient en se serrant l'une sur l'autre, puis le mal gagnait la nuque ; au troisième jour, il était tout entier contracté en arrière avec sueur ; au sixième jour après la prédiction, il mourut".
De tels pronostics marquent, comme l'écrit le docteur Grmek, "le triomphe de la méthode d'observation clinique". Le mot opisthotonos, encore employé de nos jours pour ce cas, figure dans le texte grec ; mais il n'a pas encore le sens technique actuel et garde toute sa force imagée. Comme souvent dans les Épidémies, il n'est pratiquement pas question du traitement proposé. Ces deux textes, il faudrait en citer bien d'autres, montrent suffisamment plusieurs aspects de la médecine hippocratique. Technicité du diagnostic clinique, objectivité de la description, prudence et progressivité dans le traitement. Terminons ce bref survol par le rappel de l'élément peut-être essentiel : l'absence d'explication ou de traitement irrationnels. Il s'agit parfois d'un refus explicite. Voici ce que dit un médecin à propos de l'épilepsie, que le peuple tenait pour une maladie "sacrée" : "Voici ce qu'il en est de la maladie dite sacrée : elle ne me paraît avoir rien de plus divin ni de plus sacré que les autres" (De la maladie sacrée, c. 1). "Il ne faut pas croire que la maladie est plus divine que les autres, car toutes sont divines et toutes sont humaines et chaque maladie a sa cause naturelle et sa propriété particulière" (c. 18).
On ne saurait exagérer l'importance de la médecine hippocratique dans la tradition occidentale. Dès le troisième siècle, les médecins consacrèrent une part de leur temps à l'exégèse d'Hippocrate. Mais le rôle essentiel fut à cet égard joué par Galien, au deuxième siècle après J.-C., comme on le verra.
III. La médecine hellénistique et romaine
Avec l'ouverture du monde due aux conquêtes d'Alexandre (336-323 avant J.-C.), la médecine grecque fit des progrès considérables. Les très grandes villes fondées dans les nouveaux royaumes hellénistiques permettaient aux médecins d'acquérir une expérience considérable sans avoir à se déplacer, de disposer d'instruments de travail jusqu'ici inconnus, bibliothèques très riches, salles d'examen. Le patronage accordé par les souverains à ce qui touchait à la culture joua aussi son rôle. Les travaux scientifiques se développèrent en dehors de tout tabou et de toute censure. Enfin, dans la principale des cités hellénistiques, Alexandrie, le contact direct avec une tradition médicale renommée compta certainement aussi.
Il ne faut pas négliger non plus l'influence considérable exercée par un fils de médecin et disciple de Platon, Aristote, certainement bon connaisseur lui-même d'une partie de la Collection hippocratique, et héritier de toute la pensée philosophique antérieure, qui fit progresser la biologie de façon spectaculaire. Les animaux, comme le note G. Lloyd, étaient pour l'aristotélisme un domaine privilégié pour l'observation des causes qu'il privilégiait, les causes "finales". Il en décrit plus de cinq cents espèces, qu'il s'efforce de classer dans une échelle hiérarchisée de perfection croissante ; il n'y aura pas de progrès après lui sur ce point jusqu'à Linné. De nombreuses descriptions sont marquées par des présupposés préscientifiques. D'autres, cependant, au moins une cinquantaine, reposent sur la dissection et ont conduit à des remarques décisives, dont la valeur ne fut parfois reconnue que beaucoup plus tard. Aristote, cependant, n'a jamais, semble-t-il, disséqué d'homme, bien qu'il ait étendu à l'homme des remarques faites à propos de dissections animales. La connaissance de l'anatomie du cerveau, par exemple, progresse beaucoup ; le rôle central du cœur dans le système vasculaire est établi (mais avec des erreurs anatomiques : pour Aristote, le cœur a trois ventricules) et ce système reçoit enfin une description approximative, mais acceptable.
La dissection humaine et même la vivisection animale et humaine, furent en revanche pratiquées à Alexandrie au début du troisième siècle. Pendant un bref instant, semble-t-il, les interdictions religieuses, morales et sociales disparurent. Faut-il incriminer la constitution d'une nouvelle société d'intellectuels grecs entièrement libres, l'audace personnelle d'un homme comme Hérophile ? En tout cas, Alexandrie, célèbre aussi par sa bibliothèque et son "musée", devint, en l'espace de quelques années, le principal centre médical du monde antique. Trois grands noms dominent, entre lesquels il est quelquefois difficile de démêler la part qui revient à chacun : Praxagoras, Hérophile, Érasistrate. Limitons-nous ici à Hérophile. La dissection et cet acte si horrible qu'est la vivisection humaines, en sus de la dissection et de la vivisection animales que d'autres avaient déjà pratiquées et qui furent, elles, poursuivies après Hérophile, lui permirent des progrès considérables en anatomie. Dans la description du cerveau d'abord, Hérophile distingue comme Aristote cerveau et cervelet, mais il observe aussi pour la première fois les ventricules cérébraux. Il est le premier à étudier les nerfs de façon anatomique, et donc irréfutable ; selon Galien, il aurait repéré par exemple plus de sept paires de nerfs du crâne, dont le nerf optique. Mieux encore, il distingue entre nerfs moteurs (qu'il nomme d'un nom aristotélicien, proairetika) et nerfs sensoriels (aisthètika). Il est vrai que nerfs, tendons, ligaments et muscles semblent chez lui faire partie d'une même catégorie générale. Il fait la première description clinique précise du foie humain. Le duodenum lui doit son nom, via la traduction en latin (dodekadaktylon en grec, "douze doigts", en latin duodenum "douze chaque"). Les organes sexuels sont décrits avec une précision remarquable (par exemple épididyme et canal déférent chez l'homme, ovaires et trompes chez la femme, mais les organes féminins sont interprétés comme les équivalents des organes masculins, et appelés du même nom : testicules et canaux déférents). Enfin, Hérophile clarifie pour la première fois l'anatomie du système sanguin. On a vu qu'Aristote, après bien d'autres, s'y était beaucoup intéressé. Il semble que ce soit Praxagoras qui le premier ait distingué entre "veines" et "artères" (mais les "artères", chez lui, ne transportent que du souffle). Plusieurs traités hippocratiques témoignent des nombreuses recherches en cours aux quatrième et troisième siècles sur ce point. Aristote observe le premier l'existence d'une "pulsation" dans tous les vaisseaux (qu'il attribue à la "pneumatisation" de la nourriture). Hérophile établit que le cœur est la cause du mouvement des artères, mouvement bien distinct des tremblements dus aux nerfs et des tensions musculaires, mouvement divisé en deux phases, "systole" et "diastole", mouvement que le médecin peut et doit mesurer, avec une clepsydre, en fonction de son importance, de son rythme, de sa vitesse et de sa force aux différents âges de la vie pour en tirer des pronostics. Ce n'est bien sûr pas la découverte de la circulation du sang. Mais la théorie du pouls d'Hérophile est une avancée considérable dans l'histoire de la médecine. Sans cesse raffinée et précisée par ses successeurs, elle constitua pendant des siècles un des éléments déterminants du diagnostic et du pronostic. Après Praxagoras, Érasistrate et Hérophile, la médecine hellénistique ne fit pas de progrès aussi spectaculaires. Les développements les plus notables concernent la théorie du pouls, comme on vient de le voir, et la pharmacologie, l'aboutissement des recherches sur les plantes étant l'œuvre de Dioscoride.
Le débat principal opposa en fait les tenants de la possibilité, par l'anatomie et par le raisonnement, de découvrir les causes cachées des maladies, c'étaient les disciples d'Hérophile et d'Érasistrate, et ceux qui refusèrent une telle possibilité et adoptèrent une position dite "empirique". Face aux (fort divers) "dogmatiques" ou "logiciens", se constitua ainsi à Alexandrie, dès le milieu du troisième siècle, une école ou "secte" médicale empirique, fondée par Philinos de Cos, un Hérophiléen dissident. Est-ce à son succès qu'il faut attribuer la chute très rapide de l'intérêt pour l'anatomie, même chez les Hérophiléens ? Dans cette école, en tout cas, on refuse l'expérimentation, la recherche de l'invisible, on estime ne pas pouvoir parvenir aux causes des maladies et l'on se borne donc à enregistrer les symptômes accessibles aux sens et les traitements efficaces dans la pratique quotidienne. Une nouvelle école apparaît alors, la secte "méthodique", dont le représentant le plus fameux est Soranos d'Éphèse, médecin romain du premier siècle de notre ère que nous connaissons presque uniquement par sa gynécologie. C'est en fait le premier gynécologue vraiment moderne. Je renvoie ici à l'introduction générale de l'édition en cours de son œuvre Maladies des femmes dans la CUF, qui situe remarquablement son rôle. Avant Soranos, il y avait eu Asclépiade de Bithynie, au deuxième siècle avant J.-C., qui semble avoir abandonné le système d'explication par les humeurs au profit d'une explication par les "particules élémentaires" du corps, saisissables seulement par la raison. Il est difficile de voir comment est issue de cet enseignement l'école "méthodique" de Thessalos, au début du premier siècle de notre ère. Celle-ci cherchait à saisir les "communautés" qui caractérisent l'état de santé et à ramener le corps malade à ces quelques états principaux. L'exemple de Soranos montre en tout cas que, contrairement à ce que soutient Galien, il n'y a pas de véritable homogénéité de la secte méthodique, pas plus que des autres écoles médicales, parmi lesquelles il faudrait aussi mentionner l'école "pneumatique", qui attribuait au "souffle vital", le pneuma, toutes les manifestations de la vie ; Archigène d'Apamée, l'un des médecins ""pneumatiques", à l'époque de Trajan, étudia fort en détail les différentes qualités du pouls dans une œuvre que nous connaissons à travers les emprunts et les ajouts qu'y fit Galien dans ses traités sur le pouls.
IV. Galien de Pergame (129-c. 200)
Dans ce contexte de luttes très âpres entre médecins opposés, Galien, à l'écart de toutes les tendances, construisit une œuvre qui représente l'aboutissement de la médecine grecque antique. Il a laissé un ensemble de traités étonnamment riche, plus de vingt mille pages ! il s'agit d'une véritable "encyclopédie des sciences médicales" de l'Antiquité, mais sans aucun dogmatisme : "la discussion avec l'adversaire éventuel, la réfutation d'objections réelles ou possibles, l'exposé et la critique d'opinions étrangères y occupent une place importante". Comme il mêle à ses discussions médicales de nombreux renseignements concernant sa vie, nous sommes parfaitement renseignés sur ce qu'il fut et sur l'élaboration de son œuvre. Il est né à Pergame en 129 après J.-C. : "J'ai été éduqué par un père qui était un savant en arithmétique, en calcul et en littérature, et qui m'a nourri de ces disciplines et des autres sciences qui font partie de l'éducation. Quand j'eus quinze ans, il m'amena à l'étude de la dialectique, pour que mon esprit s'attache uniquement à la philosophie. Ensuite, alors que j'avais dix-sept ans, il fut influencé par des songes très clairs et me fit entreprendre l'étude de la médecine". Le niveau médical à Pergame était fort élevé, en particulier en raison de la présence d'un important sanctuaire médical d'Asclépios, où se côtoyaient médecine religieuse et médecine scientifique. Pendant plus de dix ans, grâce à la richesse de sa famille, Galien poursuivit sa formation philosophique et médicale dans plusieurs grandes villes de l'Orient, y compris Alexandrie, sans jamais s'attacher à aucune secte philosophique ou médicale. À vingt-huit ans, il est choisi comme médecin officiel de Pergame préposé aux gladiateurs, et le resta au moins quatre ans. Il déclare avoir à cette occasion inventé de nouveaux traitements pour les tendinites et les déchirures musculaires. "Ayant examiné un des gladiateurs dits équestres, qui avait une déchirure oblique très profonde sur le devant de la cuisse à la partie inférieure, je remarquai que la lèvre supérieure de la blessure était rétractée vers le haut et l'inférieure vers le bas, en direction de la rotule ; je renonçai à ce qu'on appelle le traitement en largeur et j'eus la hardiesse de rapprocher, en les cousant l'une à l'autre, les parties des muscles séparées. Je veillai soigneusement à y recoudre les tendons après les avoir dénudés de leur peau. Cette opération, je ne l'avais jamais vu pratiquer par aucun de mes professeurs". Galien explique qu'eux ne connaissaient pas suffisamment l'anatomie des tendons de la cuisse et continue : "Cela aussi a échappé aux anatomistes des générations antérieures de même d'ailleurs que beaucoup de choses concernant les muscles entiers et davantage encore les veines, les artères et les nerfs. Mais maintenant, beaucoup de mes disciples les savent déjà et l'expliquent à leurs élèves en s'appuyant sur la lecture de mes ouvrages d'anatomie". Galien fit en effet faire de nouveaux progrès à l'anatomie : il prouva qu'il n'y avait pas d'air dans les artères, il distingua soigneusement muscles, tendons et nerfs, il repéra le trajet des différents nerfs et leurs fonctions de façon minutieuse à partir de la dissection de cadavre et de la vivisection de singes ; d'autre part, il fit plusieurs descriptions générales de l'anatomie humaine. Peu de temps après l'avènement de Marc-Aurèle à l'empire, Galien vint à Rome, où il eut la chance de guérir un puissant personnage, atteint d'une fièvre quarte, qu'il diagnostiqua et dont il fit le pronostic : de 162 à 166, il donna des démonstrations, des conférences, il écrivit des livres.
Galien insiste beaucoup sur la nécessité, pour un apprentissage correct de l'anatomie, de ne pas en rester aux livres, mais de s'entraîner, en particulier sur les singes, pour reconnaître les différents os, la place et la dimension de chaque tendon et de chaque nerf ; alors, en présence d'une blessure, on saura immédiatement quel muscle, quel os, quel nerf est concerné. Voici quelques extraits d'une "conférence" de vivisection et dissection de porcs et de chèvres, faite en présence d'un contradicteur, sur la question de la phonation et de la respiration ; la conférence s'étendit sur plusieurs jours : "Avant de commencer la dissection, je déclarai que j'expliquerais moi-même ce qu'on verrait pendant la dissection (...) Je promis que j'allais montrer des nerfs très ténus, pareils à des cheveux, partant des muscles du larynx, en partie de ceux de gauche, en partie de ceux de droite ; si on les ligature ou si on les sectionne, l'animal devient aphone, mais cela ne fait aucun tort ni à sa vie ni à son activité (...) Je fis voir que l'inspiration se produit par dilation du thorax et l'expiration par sa contraction. Je montrai également les muscles par lesquels se fait la dilation et en outre les nerfs qui aboutissent à ces muscles en partant de la moelle épinière (...) Alors (on) me demanda (...) un résumé de ce que j'avais dit ; (on) m'envoya des secrétaires habitués à écrire rapidement en se servant d'abréviations. Je dictai donc tout ce que j'avais montré". La vivisection est le seul moyen de réfuter certaines théories aberrantes. Par exemple, un médecin nie l'existence de canaux entre les reins et la vessie et soutient que si ces canaux existaient, le liquide remonterait de la vessie dans les reins : "Je fus forcé de montrer, en opérant sur un animal encore en vie, que de toute évidence l'urine s'écoule dans la vessie par les uretères (...) La marche de la démonstration est la suivante. Il faut ouvrir le péritoine en face des uretères, serrer ceux-ci dans une ligature, puis bandager l'animal et le laisser au repos. L'animal n'urinera plus. Après cela, on défait les bandages extérieurs et on montre que la vessie est restée vide tandis que les uretères sont pleins et dilatés sur le point d'éclater. Ensuite, on enlève les ligatures des uretères et on peut voir clairement que la vessie commence à se remplir d'urine. La chose étant manifeste et avant que l'animal urine, il faut lui enserrer la verge dans une ligature et presser la vessie de tous les côtés : rien ne remontera plus dans les reins par les uretères".
Un peu plus tard, alors que Galien cherche à échapper aux turbulences de la vie romaine, le voici convoqué par les empereurs comme médecin des armées, puis chargé de la santé du jeune fils de Marc-Aurèle, Commode, à Rome. Cette charge lui donna le loisir, pendant quelque trente années, de rédiger la plus grande partie de son œuvre et de se constituer une pharmacie considérable, de plusieurs centaines de "médicaments simples" qu'il a réunis de toutes les parties du monde : "De la même façon que j'avais fait le voyage de Chypre à cause des minéraux de l'île et celui de Coilèsyrie, une région de Palestine, à cause du bitume et d'autres produits dignes d'étude qu'on y trouve, ainsi aussi, je n'hésitai pas à faire voile vers Lemnos" pour enquêter sur le mélange de sang de bouc et de terre qu'on appelle "cachet lemnien". Toute présentation de l'œuvre de Galien doit au moins en mentionner une autre caractéristique essentielle : ses études sur Hippocrate, c'est-à-dire sur la Collection hippocratique, si utiles au philologue d'aujourd'hui pour éditer celle-ci. Ceux des soixante-deux volumes consacrés à ce travail que nous avons conservés montrent un respect scrupuleux pour celui que Galien présente comme l'archétype du médecin, tout en interprétant souvent les écrits hippocratiques en fonction de ses propres perspectives. Galien étant rapidement devenu lui-même la Bible en matière médicale, la figure de l'Hippocrate Père de la médecine se constitua ainsi définitivement.
V. Après Galien
Pour clore ce rapide panorama de la médecine grecque, il faut en effet tâcher d'évoquer l'impression d'achèvement, de perfection que la médecine dut donner après l'œuvre monumentale de Galien. Il ne semblait pas possible de faire des progrès supplémentaires. De fait, cela ne fut guère possible jusqu'à ce que d'autres sciences renouvellent les perspectives et les fondements mêmes de l'observation. Il ne restait qu'à résumer, à classer, à faciliter le travail des médecins. Oribase, un ami de l'empereur Julien l'Apostat, fait ainsi un "Epitomè" de Galien, puis un travail considérable de compilation, dont nous avons conservé une partie. Alexandre de Tralles, puis Paul d'Égine, au septième siècle, font de même. Paul d'Égine commence ses sept volumes par un aveu d'impuissance (un peu polémique) : il ne cherchera pas à faire mieux que les "Anciens", mais seulement à rendre plus accessible l'énorme masse de connaissances qu'ils ont léguée. La séparation de l'Empire d'Orient et de l'Empire d'Occident en 395 limite la diffusion en Occident de la médecine grecque, sauf en Afrique du Nord. Dans le monde byzantin arabe, au contraire, le prestige d'Hippocrate et de Galien reste entier. Un chrétien nestorien médecin du Calife de Bagdad au neuvième siècle, Hunain ibn Ishaq, joue un rôle considérable dans la traduction en arabe des traités médicaux grecs. C'est par le monde arabe qu'ils parvinrent en Espagne avant qu'au moment de la prise de Constantinople par les Turcs, des lettrés ne fassent parvenir directement en Occident les manuscrits byzantins des auteurs classiques.
Éléments de bibliographie:
Véronique Boudon-Millot, Galien de Pergame. Un médecin grec à Rome, Paris, Les Belles Lettres, 2012.
Mirko D. Grmek, Les maladies à l'aube de la civilisation occidentale, Paris, Payot, 1983.
Mirko D. Grmek (ed.), Histoire de la pensée médicale en Occident. T.1: Antiquité et Moyen-Age, Paris, Seuil, 1995.
Jacques Jouanna, Hippocrate, Paris, Fayard, 1992.
Paul Moraux, Galien de Pergame. Souvenirs d'un médecin, Paris, Les Belles Lettres, 1985.
Les œuvres de la Collection hippocratique et les œuvres de Galien sont en cours d'édition dans la collection Budé (Collection des Universités de France, Les Belles Lettres): les textes de la collection hippocratique cités ici le sont dans ces traductions; les textes de Galien le sont dans la traduction de Paul Moraux dans le livre ci-dessus. Textes traduits disponibles en collections de poche (GF, Le Livre de Poche notamment).